Back to top

Chronisch vermoeid en chronisch onbegrepen

Weinig syndromen zijn zo omstreden als chronische vermoeidheid. Is het mentaal of fysiek? Of allebei? Een overzicht van de symptomen, triggers en een sprankje hoop.

Chronische vermoeidheid is zo onbegrijpelijk dat er geen eensgezindheid bestaat rond naamgeving, prevalentie, ontstaan of diagnose. Tegenwoordig spreekt men van chronische­vermoeid­heids­syndroom/myalgische encefalomyelitis (cvs/ME). Chronische vermoeidheid heeft een sterke psychologische connotatie, lange tijd werd de ziekte psychologisch/psychosomatisch of zelfs onbestaand genoemd.2,3 Myalgische encefalomyelitis ('spierpijn ten gevolge van hersenontsteking') is een term uit de jaren vijftig en impliceert een lichamelijke oorzaak.26,27 Cvs en ME worden doorgaans als synoniemen gebruikt.

Veelzeggend is dat McEvedy in 1970 cvs/ME als 'massahysterie' beschreef, zonder dat hij een enkele patiënt had onderzocht.26 In de jaren negentig werden (de ouders van) kinderen en jongvolwassenen met cvs/ME beschuldigd van het syndroom van Münchhausen (klachten zijn verzonnen).26

Cvs/ME vormt nog steeds het strijdtoneel tussen een partij die cvs/ME beschouwt als een mentale entiteit en een die cvs/ME beschouwt als een fysieke entiteit.2 Wetenschappelijke feiten zijn ondergeschikt aan retoriek in dit debat, dat weinig bijdraagt tot een betere behandeling voor de patiënt. Anderen vinden dat de opdeling mentaal/fysiek verouderd is.2

Ondertussen groeit het besef wel dat cvs/ME heterogeen is (het omvat meerdere ziektebeelden) en dat de huidige diagnose ernstig tekortschiet.6

Moe

Vermoeidheid is geen specifiek symptoom: we ervaren het allemaal. Vele artritislijders, depressieve patiënten en kankerpatiënten zijn langdurig vermoeid.2 Vermoeidheid is een alarmsignaal voor energietekort of een te hoog energieverbruik.2 Bij cvs-patiënten is dit alarm­signaal ten onrechte ingeschakeld, meestal al na een lichte inspanning.

Het onderscheid tussen algemene moeheid (criterium bij ME) en vermoeidheid na een inspanning (geen criterium bij cvs) zou daarbij van enig diagnostisch nut kunnen zijn.6 Opvallend is dat patiënten die een inspanningstest op twee opeenvolgende dagen uitvoeren, slechter scoren op de tweede dag. Zelfs bij zware hart- en longpatiënten komt dit fenomeen niet voor.6

Infectie

Al in de 19e eeuw had George Beard een ziektebeeld gedefinieerd dat op cvs lijkt: neurasthenie.4 Toen al herkende hij langdurige virale infecties (alsook te hoge werkdruk) als mogelijke oorzaak van neurasthenie.4

Inderdaad weet het merendeel van cvs-patiënten te vertellen dat hun ziekte met een griepachtige episode is begonnen, vaak door een virale, bacteriële of parasitaire infectie.5 Lange tijd werd het cvs-onderzoek gedomineerd door de zoektocht naar een virus. In 2009 verkondigden wetenschappers zelfs dat twee derde van alle cvs-patiënten te kampen hebben met het xenotropic murine leukaemia virus, maar die publicatie werd later ingetrokken.1

Weinigen geloven nu nog dat cvs uitsluitend het gevolg is van een enkele pathogeen.6 Rosemary Underhill, arts uit Londen, meent dat een nog onbekende (en mogelijk besmettelijke) pathogeen oorzaak is van cvs, net zoals helicobacter bij sommige dragers oorzaak is van een maagzweer.7

Immuniteit

De algemene tendens is: ja, vele soorten infecties zijn een potentiële trigger van cvs, maar het probleem ligt bij de immuunrespons die na de infectie niet wilt oplossen.5,6 Vele waarnemingen wijzen op een ontregelde immuunrespons bij cvs-patiënten, maar vele van die waarnemingen spreken ook elkaar tegen.5,6,8 Het is nog erg onzeker of de ontregelde immuunrespons een primaire oorzaak is, of eerder het gevolg van een andere primaire oorzaak.8 Immers kunnen hersenontstekingen louter het gevolg zijn van psychologische stress.

Een van de meer consistente bevindingen is een verminderde activiteit van natural-killercellen.8 Natural-killcellen ruimen onder andere met virus geïnfecteerde cellen op, een link met virale infecties is er dus. Een tweede belangrijk spoor zijn de B-cellen die schadelijke (auto)antilichamen aanmaken. Enkele kleinschalige trials met rituximab, een medicijn dat bepaalde B-cellen onderdrukt, gaven bemoedigende resultaten. Dat wil zeggen: enkele patiënten hebben er duidelijk baat bij, maar het blijft onduidelijk welke patiënten precies.5,6,8

Dikwijls rapporteren onderzoekers een verhoogde ontstekingsgraad en een abnormaal profiel van immuunfactoren (cytokinen) bij cvs-patiënten aan.5,6,8 Vele resultaten van wetenschappelijk studies blijken achteraf vals positief te zijn.24 Zo hebben Noorse wetenschappers juist geen milde systemische inflammatie gevonden, dit op basis van een literatuuronderzoek van 27 cytokinen. Een recente studie vond evenmin een verschil voor IL2, IL4, IL6, IL10, IL17A, TNF of IFNγ. Enkel het serumniveau van activine B was verhoogd.33 Ook dit eiwit heeft een functie in de immuniteit, het zou onder meer spierafbraak stimuleren.

Comorbiditeit en diagnose

Cvs is per definitie meer dan vermoeidheid alleen. Pijn, slapeloosheid, verstandelijke disfunctie, te lage bloeddruk bij staande houding, overmatig zweten, ongewoon hartritme, spijsverterings­problemen, verminderde eetlust, plasproblemen, seksuele problemen en verminderd zicht zijn terugkomende problemen.6

Het merendeel van cvs-patiënten lijdt aan andere ziektebeelden. Een Spaans onderzoek trof bij 80 % van 1757 patiënten comorbiditeit aan.23 De onderzoekers wisten vijf groepen te onderscheiden:

  1. cvs-patiënten met fibromyalgie, myofasciale pijn, hypersensitiviteit tegen meerdere chemicaliën (MCS), sicca-syndroom, epicondylitis, thyroïditis;
  2. cvs-patiënten met afwijkingen aan ligamenten en onderhuids weefsel, te laag vitamine D-niveau, psychopathologie, te lakse ligamenten (ligamentous hyperlaxity) en endometriose.
    Die twee groepen tellen vooral oudere, laagopgeleide vrouwen met hoge vermoeidheid en lage levenskwaliteit.
  3. Cvs-patiënten met weinig comorbiditeit, vooral jongere vrouwen met minder vermoeidheid en beter levenskwaliteit;
  4. cvs-patiënten met een moeilijk definieerbare comorbiditeit;
  5. cvs-patiënten met hypercholesterolemie.

Comorbiditeit kan dus helpen om diagnose van cvs/ME verder te verfijnen.

Andere factoren

Triggers van cvs/ME vallen onder vijf categorieën:19-22 biologisch (bv. infectie), chemisch (bv. zware metalen), fysisch (bv. letsel), psychologisch (bv. trauma, stress) en onbekend.

Vele onderzoekers hebben afwijkingen aan de mitochondriën gevonden bij cvs-patiënten.6 Logisch, want mitochondriën moeten ATP leveren aan spiercellen. De activiteit van het sympathische zenuwstelsel overheerst bij vele cvs-patiënten: ze hebben een verhoogde hartslag, een verminderde hartritmevariabiliteit, en een lager aldosteron- en hoger norepinefrine-niveau. De HPA-stress-as is ontregeld. Twee vijfde van alle patiënten kampt met een ernstig slaapprobleem. Veranderingen in de darmflora zijn ook waargenomen.28,29 Zestig procent van alle cvs-patiënten heeft een prikkelbare darm.30

Metabolisme

Ondanks deze onmogelijke warboel van symptomen en triggers is er nog steeds een sprankeltje hoop dat we ooit greep op cvs/ME zullen krijgen. Onderzoekers hebben onlangs het 'metaboloom' van cvs-patiënten in kaart gebracht: de meting van alle metabolieten in het bloed. Die analyse toonde een verrassend homogeen plaatje.22 Ze vonden 20 afwijkingen in biochemische pathways bij cvs-patiënten. Van 84 % van de 25 belangrijkste metaboliet-afwijkingen ging het om te lage waarden, waaruit de onderzoekers afleiden dat cvs een hypometabool probleem is. Meer dan de helft van de biochemische afwijkingen betrof het metabolisme van sfingo- en glycosfingolipiden. Andere biochemische afwijkingen waren:

  • gedaald metabolisme van fosfolipiden;

  • gedaald metabolisme van purinen (lager serum-urinezuur);

  • gedaald metabolisme van aromatische aminozuren (bv. tyrosine);

  • lager plasma-FAD (uit riboflavine, vitamine B2);

  • gewijzigd cholesterolmetabolisme (cholesterolniveau wel normaal);

  • toegenomen arginine-niveau (mogelijk stikstofmonoxide-stress).

Bemoedigend is dat vele van deze afwijkingen een link hebben met voeding. De auteurs noteren daarbij dat zowat alle biochemische afwijkingen te maken hebben met de beschikbaarheid van NADPH. Wat niet wil zeggen dat NADPH het probleem of de oplossing is. NADPH als voedingssupplement is niet in staat om het metabolisme corrigeren. Wel willen de auteurs supplementen zoals foliumzuur, vitamine B12, serine, glycine, en vitamine B6 verder onderzoeken. Ook de mitochondriën spelen volgens hen een centrale rol.

Cognitieve gedragstherapie

Tot voor kort was cognitieve gedragstherapie met stapsgewijze lichaamsoefening (graded exercise therapy) de meest evidence-based therapie, en sinds kort de meest controversiële.De reden daartoe was de PACE-studie,14 die een duidelijke vermindering van vermoeidheid bij cvs-patiënten vaststelde. De resultaten van die studie werden onlangs, vijf jaar na publicatie, hevig bekritiseerd.15,16

Cognitieve gedragstherapie berust op de idee dat cvs-patiënten de schadende overtuiging hebben dat hun lichaam niet meer mee wil. Extreem uitgedrukt: de patiënt is te bang of te moedwillig om te bewegen.15 Alleen dat aspect lokte al veel kritiek uit. De theorie beschouwt cvs/ME vooral een ziekte 'tussen de oren' en het zou soms averechts werken.6 Het kan de patiënt doen geloven dat vermoeidheid zijn eigen schuld is, ingeval de therapie niet aanslaat.18

Niettemin geloven vele experts dat (andere vormen van) cognitieve gedragstherapie nuttig is voor cvs-patiënten,24 al was het maar om de patiënt te leren omgaan met hun ziekte.

Beweging

Rond bewegingstherapie zijn al meerdere Cochrane Reviews verschenen, de recentste stelt dat bewegingstherapie vermoeidheid vermindert, en slaap, dagdagelijkse functies en de algemene perceptie van gezondheid verbetert.17 Van een verslechtering van het syndroom is dus geen sprake, al kan een inspanning klachten uitlokken.15,30

Bewegingstherapie (wandelen, zwemmen, fietsen, dansen) is doeltreffender dan pacing. Pacing wilt zeggen: beweeg, maar hou het strikt binnen de perken van je (door de cvs beperkte) capaciteiten.6Graded exercise therapy tracht de patiënt terug naar een behoorlijk niveau van lichaamsactiviteit te brengen en heeft dus een ander uitgangspunt.14

Andere

Slapeloosheid moet behandeld worden, en indien succesvol, verlicht behandeling de symptomen van vermoeidheid.9 Ervoor zorgen dat de patiënt niet gedurig in bed blijft en 's morgens opstaat, ongeacht de kwaliteit van de nachtrust, is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Vreemd genoeg vond een studie desondanks geen verstoring van het dag-nachtritme bij cvs-patiënten.10 Er is beperkt bewijs dat suppletie van melatonine nuttig is.11 Middagdutjes zouden niet zaligmakend zijn voor cvs- en fibromyalgiepatiënten, integendeel.12,13

Pijn moet zoals andere pijnsyndromen behandeld worden. Behandelopties zijn, al dan niet evidence-based:5 meditatie, ontspanning, warme baden, massage, stretchen, acupunctuur, hydrotherapie, chiropraxie, yoga, tai chi, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) en fysiotherapie.

Voedingssupplementen

Een overzicht van alle studies rond cvs en voedingssupplementen verscheen onlangs in de Journal of Human Nutrition and Dietetics.31 De auteurs lijken NADH de meeste krediet te geven, omdat de combinatie van NADH (200 mg/d) en co-enzym Q10 (20 mg/d) effectief was, maar co-enzym Q10 (als ubiquinol) als enkelvoudig supplement dan weer niet. Ook chocolade rijk aan polyfenolen uit cacaco en probiotica kunnen vermoeidheid bij cvs-patiënten bestrijden.

De auteurs hadden 17 klinische studies gevonden met betrekking tot voedingssupplementen bij cvs/ME. Vaak ging het om kleinschalige studies (maximum 70 deelnemers), soms zelfs zonder controlegroep. Elf studies waren wel van behoorlijke kwaliteit. Vermoeidheid was uiteraard het meest gemeten symptoom, maar daarvoor werden in het totaal acht verschillende schalen gebruikt. Psychologisch welzijn, levenskwaliteit en mate van lichaamsbeweging waren andere criteria.

De auteurs hadden nog positieve resultaten te melden. Guanidinoazijnzuur (voorloper van creatine) verminderde enkel mentale vermoeidheid en verbeterde motivatie en lichaamsbeweging. Acetylcarnitine verminderde ook enkel de mentale vermoeidheid; de combinatie van acetylcarnitine en propionylcarnitine verminderde de algehele vermoeidheid. Een multi-mineraalsupplement verminderde vermoeidheid enkel volgens een onderdeel van een bepaalde test.

Pollen en stamperextract verminderden subjectieve symptomen zoals dat door deelnemers zelf gemeld werden. Ubiquinol (150 mg/d) was wel gunstig voor de slaap.

Benaderingen die niets uithaalden, waren: vitamine D3, suiker- en gistarm dieet, een arabinoxylaan-supplement, een multivitamine-mineraalsupplement en acclydine (alkaloïde uit Solanum dulcamara).

Vitamine B12/foliumzuur

Zweedse artsen hebben gedurende 15 jaar aan patiënten foliumzuursupplementen (oraal) met vitamine B12-injecties aangeboden als therapie.32 Een groep patiënten reageerde erg positief op die behandeling, dermate dat een placebo-effect onwaarschijnlijk is. Een kwalitatieve analyse van milde versus goede 'responders' toont hoe complex de situatie kan zijn:

  • goede responders krijgen vermoedelijk een optimale dosis, frequentie en vorm van injecties (methyl- beter dan hydroxycobalamine);

  • ME-patiënten reageren beter op de behandeling dan ME-patiënten die ook fibromyalgie hebben;

  • bij fibromyalgie-patiënten die pijnstillers nemen, kan de behandeling negatief uitdraaien, omdat vitamine B12/foliumzuur de 'demethylatie' (activering) van opioïden tegengaat;

  • goede responders nemen vaker schildklierhormonen, de artsen benadrukken daarom het belang van schildklierbehandeling;

  • het type MTHFR-gen verklaart waarom sommige patiënten een hogere dosis nodig hebben dan anderen.

In elk geval zorgde therapie dat een aantal patiënten min of meer hun normale leven konden hervatten.

Integratief en gepersonaliseerd

De beperkte evidence mag geen reden zijn om niet te behandelen, alleen moeten we realistisch blijven over onze verwachtingen. Een gezond voedingspatroon, rijk aan vezels en polyfenolen, is een goed begin.5,34 Eliminatie van verdachte voedingsfactoren die overgevoeligheid veroorzaken, zoals tarwe, melk, benzoaat, nitriet, nitraat en andere voedseladditieven, zou vermoeidheid verminderen. Voedingssupplementen, zoals vitamine D, omega-3, B-vitaminen, magnesium, carnitine en zink zijn het overwegen waard. Cognitieve gedragstherapie is niet de enige manier om stress aan te pakken, er is ook nog mindfulness, qigong, tai chi, yoga enzovoort.

Kruiden helpen soms. Siberische ginseng heeft gemiddeld genomen geen significant effect, maar sommige patiënten hebben er wel baat bij. Zoethout gaat de afbraak van cortisol tegen, nuttig dan weer voor een andere patiënt. Rhodiola rosea is nog niet uitgetest geweest bij cvs/ME.

Garth Nicolson vond tot slot vermindering van vermoeidheid bij cvs-, lyme-, kanker- en artritispatiënten dankzij suppletie van membraanfosfolipiden (2000 mg/d), co-enzym Q10 (35 mg/d), NADH (35 mg/d), L-carnitine (160 mg/d), α-ketoglutaraat (180 mg/d) en andere voedingsstoffen. De PFS-score daalde significant van 7,5 naar 5,2 na twee maanden behandeling.

Referenties: 
  1. van Kuppeveld FJ, van der Meer JW. XMRV and CFS--the sad end of a story. Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):e27-8

  2. Clark JE, Fai Ng W, Watson S et al. The aetiopathogenesis of fatigue: unpredictable, complex and persistent. Br Med Bull. 2016 Mar;117(1):139-48

  3. Lloyd AR, Meer JW. The long wait for a breakthrough in chronic fatigue syndrome. BMJ. 2015 May 5;350:h2087

  4. Leone SS, Wessely S et al. Two sides of the same coin? On the history and phenomenology of chronic fatigue and burnout. Psychol Health. 2011 Apr;26(4):449-64

  5. Bested AC, Marshall LM. Review of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: an evidence-based approach to diagnosis and management by clinicians. Rev Environ Health. 2015;30(4):223-49

  6. Holgate ST, Komaroff AL et al. Chronic fatigue syndrome: understanding a complex illness. Nat Rev Neurosci. 2011 Jul 27;12(9):539-44

  7. Underhill RA. Myalgic encephalomyelitis, chronic fatigue syndrome: An infectious disease. Med Hypotheses. 2015 Dec;85(6):765-73

  8. Mensah FKF, Bansal AS et al. Chronic fatigue syndrome and the immune system: Where are we now? Neurophysiol Clin. 2017 Apr;47(2):131-138

  9. Kallestad H, Jacobsen HB, Landrø NI et al. The role of insomnia in the treatment of chronic fatigue. J Psychosom Res. 2015 May;78(5):427-32

  10. Rahman K, Burton A, Galbraith S et al. Sleep-wake behavior in chronic fatigue syndrome. Sleep. 2011 May 1;34(5):671-8

  11. van Heukelom RO, Prins JB, Smits MG, Bleijenberg G. Influence of melatonin on fatigue severity in patients with chronic fatigue syndrome and late melatonin secretion. Eur J Neurol. 2006 Jan;13(1):55-60

  12. Gotts ZM, Ellis JG, Deary V et al. The association between daytime napping and cognitive functioning in chronic fatigue syndrome. PLoS One. 2015 Jan 9;10(1):e0117136

  13. Theadom A, Cropley M, Kantermann T. Daytime napping associated with increased symptom severity in fibromyalgia syndrome. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Feb 7;16:13

  14. White PD, Goldsmith KA et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet. 2011 Mar 5;377(9768):823-36.

  15. https://www.nytimes.com/2017/03/18/opinion/sunday/getting-it-wrong-on-ch...

  16. Wilshire C, Kindlon T et al. Can patients with chronic fatigue syndrome really recover after graded exercise or cognitive behavioural therapy? A critical commentary and preliminary re-analysis of the PACE trial. Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior. 2017; 5(1); 7 Jun 2017

  17. Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 25;4:CD003200

  18. Geraghty KJ, Blease C. Cognitive behavioural therapy in the treatment of chronic fatigue syndrome: A narrative review on efficacy and informed consent. J Health Psychol. 2016 Sep 15. pii: 1359105316667798

  19. Gimeno Pi I, Guitard Sein-Echaluce ML, Rosselló Aubach L et al. Stressful Events in the Onset of Chronic Fatigue Syndrome. Rev Esp Salud Publica. 2016 Aug 18;90:e1-7

  20. Stejskal V. Metals as a common trigger of inflammation resulting in non-specific symptoms: diagnosis and treatment. Isr Med Assoc J. 2014 Dec;16(12):753-8

  21. Lievesley K, Rimes KA, Chalder T. A review of the predisposing, precipitating and perpetuating factors in Chronic Fatigue Syndrome in children and adolescents. Clin Psychol Rev. 2014 Apr;34(3):233-48

  22. Naviaux RK, Naviaux JC, Li K et al. Metabolic features of chronic fatigue syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Sep 13;113(37):E5472-80

  23. Castro-Marrero J, Faro M, Aliste L et al. Comorbidity in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: A nationwide population-based cohort study. Psychosomatics. 2017 Apr 21. pii: S0033-3182(17)30118-4

  24. Wyller VB, Reme SE, Mollnes TE. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalo-myelitis--pathophysiology, diagnosis and treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015 Dec 15;135(23-24):2172-5

  25. Sandler CX, Lloyd AR, Barry BK. Fatigue exacerbation by interval or continuous exercise in chronic fatigue syndrome. Med Sci Sports Exerc. 2016 Oct;48(10):1875-85

  26. Hooper M. Myalgic encephalomyelitis: a review with emphasis on key findings in biomedical research. J Clin Pathol. 2007 May; 60(5): 466–471

  27. Jason LA, Sunnquist M et al. Are myalgic encephalomyelitis and chronic fatigue syndrome different illnesses? A preliminary analysis. J Health Psychol. 2016 Jan;21(1):3-15

  28. Giloteaux L, Hanson MR, Keller BA. A pair of identical twins discordant for myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome differ in physiological parameters and gut microbiome composition. Am J Case Rep. 2016 Oct 10;17:720-729

  29. Maes M, Leunis JC, Geffard M et al. Evidence for the existence of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) with and without abdominal discomfort (irritable bowel) syndrome. Neuro Endocrinol Lett. 2014;35(6):445-53

  30. Twisk FN, Arnoldus RJ. Graded exercise therapy (GET)/cognitive behavioural therapy (CBT) is often counterproductive in myalgic encephalomyelitis (ME) and chronic fatigue syndrome (CFS). Eur J Clin Invest. 2012 Nov;42(11):1255-6; author reply 1257-8

  31. Campagnolo N, Johnston S, Collatz A et al. Dietary and nutrition interventions for the therapeutic treatment of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a systematic review. J Hum Nutr Diet. 2017 Jun;30(3):247-259

  32. Regland B, Forsmark S et al. Response to vitamin B12 and folic acid in myalgic encephalomyelitis and fibromyalgia. PLoS One. 2015 Apr 22;10(4):e0124648

  33. Lidbury BA, Kita B, Lewis DP et al. Activin B is a novel biomarker for chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) diagnosis: a cross sectional study. J Transl Med. 2017 Mar 16;15(1):60

  34. Brown BI. Chronic fatigue syndrome: a personalized integrative medicine approach. Altern Ther Health Med. 2014 Jan-Feb;20(1):29-40

Verschenen in: 
Voedingsgeneeskunde, jaargang 18 (2017), nummer 3